（参考様式１０－１０）（指定事業者）
介護保険法第１１５条の４５の５第２項および 函館市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の 指定等に関する要綱第６条各号の規定に該当しない旨の誓約書
平成 年 月 日 函館市長 様
所在地 申請者 名 称
代表者氏名 印 住 所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。 記
【介護保険法第１１５条の４５の５第２項】
２ 市町村長は，前項の申請があった場合において，申請者が，厚生労働省令で定める基準に従って 適正に第一号事業を行うことができないと認められるときは，指定事業者の指定をしてはならない。
【函館市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定等に関する要綱第６条】
（１）申請者が法人でない場合。
（２）申請者が，市長が別に定める，第１号事業の人員，設備および運営に関する基準等に従って適正 な第１号事業の運営をすることができないと認められるとき。
（３）申請者が，禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，または執行を受けることがなくなるま での者であるとき。
（４）申請者が，この法律その他国民の保健医療もしくは福祉に関する法律で介護保険法施行令（平成 １０年政令第４１２号。以下「政令」という。）第３５条の２で定めるものの規定により罰金の刑に処 せられ，その執行を終わり，または執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
（５）申請者が，労働に関する法律の規定であって政令第３５条の３で定めるものにより罰金の刑に処 せられ，その執行を終わり，または執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
（６）申請者が，社会保険各法または労働保険の保険料の徴収等に関する法律（昭和４４年法律第８４ 号）の定めるところにより納付義務を負う保険料，負担金または掛金（地方税法の規定による国民健 康保険税を含む。以下「保険料等」という。）について，当該申請をした日の前日までに，これらの法 律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間に わたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等の全て（当該処分を受けた者が，当 該処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限 る。）を引き続き滞納している者であるとき。
（７）申請者が，法第１１５条の４５の９第１項の規定により指定を取り消され，その取消しの日から 起算して５年を経過しない者（当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があっ た日前６０日以内に当該法人の役員（業務を執行する社員，取締役，執行役またはこれらに準ずる者 をいい，相談役，顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する 社員，取締役，執行役またはこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含 む。）またはその事業所を管理する者その他の政令第３５条の４で定める使用人（以下「役員等」とい う。）であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）であるとき。
（８）申請者と密接な関係を有する者（申請者の株式の所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を 実質的に支配し，もしくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として施行規則第１２６条の ３第１項で定めるもの（以下この号において「申請者の親会社等」という。），申請者の親会社等が株 式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し，もしくはその事業に重要な影響を与える 関係にある者として施行規則第１２６条の３第２項で定めるものまたは当該申請者が株式の所有そ の他の事由を通じてその事業を実質的に支配し，もしくはその事業に重要な影響を与える関係にある 者として施行規則第１２６条の３第３項で定めるもののうち，当該申請者と施行規則第１２６条の３ 第４項で定める密接な関係を有する法人をいう。）が，法第１１５条の４５の９第１項の規定により 指定を取り消され，その取消しの日から起算して５年を経過していないとき。
（９）申請者が，法第１１５条の４５の９第１項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第 １５条の規定による通知があった日から当該処分をする日または処分をしないことを決定する日まで の間に第５条第３項の規定による事業の廃止の届出をした者(当該事業の廃止について相当の理由が ある者を除く。)で，当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
（10）申請者が，法第１１５条の４５の７第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日 (当該検査の結果に基づき法第１１５条の４５の９第１項の規定による指定の取消しの処分に係る聴 聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として市長が当該申請者に当該検査が行われた日か ら １０日以内に，検査日から起算して６０日以内の特定の日を通知した場合における当該特定の日 をいう。)までの間に第５条第３項の規定による事業の廃止の届出をした者(当該事業の廃止について 相当の理由がある者を除く。)で，当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
（11）第９号に規定する期間内に第５条第３項の規定による事業の廃止の届出があった場合において，
申請者が，同号の通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人(当該事業の廃止について相当の理由 がある法人を除く。)の役員等であった者で，当該届出の日から起算して５年を経過しないものである
（12）申請者が，指定の申請前５年以内に介護予防・日常生活支援総合事業または居宅サービス等にとき。 関し不正または著しく不当な行為をした者であるとき。
（13）申請者が，その役員等のうちに第３号から第７号までまたは第９号から前号までのいずれかに 該当する者のあるものであるとき。
（14）その他市における地域支援事業の円滑かつ適切な実施に際し支障が生じる場合
役員等名簿
（ふりがな）
氏 名 住 所
役職名・呼称 TEL FAX
〒
備考 当該法人の役員（業務を執行する社員，取締役，執行役またはこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他いかなる名 称を有する者であるかを問わず，法人に対し業務を執行する社員，取締役，執行役またはこれらに準ずる者と同等の支配力 を有するものと認められる者を含む。）および事業所を管理する者について記入してください。
